Szkoła Podstawowa nr 3 w Kole

 
Idź do spisu treści

Menu główne

Wzór wniosku o przyjęcie do oddziału przedszkolnego

Szkolny informator > Wzory podań
 


Zaznacz poniższą treść wniosku i przekopiuj do MICROSOFT WORD
albo innego edytora tekstowego na swoim komputerze

lub pobierz druk wniosku w szkolnym sekretariacie



..............................................................................................
    
(data wpływu wniosku  do przedszkola
oraz podpis przyjmującego wniosek - wypełnia przedszkole
)



Wniosek o przyjęcie
do
Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 3 w Kole
                                         

 
 

1.

Imię  i  nazwisko dziecka

2.

Data i miejsce urodzenia

3.

Numer PESEL (w przypadku braku nr PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)

4.

Imiona i nazwiska rodziców dziecka

5.

Adres miejsca zamieszkania
rodziców i dziecka

6.

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców dziecka

7.

Wskazanie przedszkola kolejnego wyboru, do którego mogłoby uczęszczać dziecko

Przedszkole Miejskie nr …. jako drugiego wyboru
Przedszkole Miejskie nr …. jako trzeciego wyboru

   Przedszkole Miejskie nr …. jako czwartego wyboru

8.

Liczba godzin pobytu dziecka
w oddziale przedszkolnym

od  godz. ….. do godz. …… tj. ……..

 
 

W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w oddziale przedszkolnym odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo – wychowawczych proszę o wskazanie poniżej istotnych danych o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka;
……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Przedszkole organizuje naukę religii na życzenie rodziców.
Moje dziecko będzie uczestniczyć/nie będzie uczestniczyć* w nauce religii.
Wyrażam/nie wyrażam* zgody na umieszczenie wizerunku mojego dziecka w mediach.

Przedłożone informacje w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym  i wyrażam zgodę na wykorzystywanie w/w danych przez szkołę w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych (art. 23 ust.1 i 2 oraz art. 24 ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182).




.............................
……………………………………….

                                                                                (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)

*niepotrzebne skreślić

Do wniosku dołącza się: (proszę o zaznaczenie znakiem x)

 
 

1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka (wielodzietność rodziny oznacza troje i więcej dzieci).

2. Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola.

3. Orzeczenie o niepełnosprawności jednego z rodziców dziecka.

4. Orzeczenie o niepełnosprawności obojga rodziców dziecka.

5. Orzeczenie o niepełnosprawności rodzeństwa dziecka.

6. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
     o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

7. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.    
   o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.

8. Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do przedszkola.

9. Oświadczenie o zatrudnieniu  rodziców /opiekunów prawnych.

 
 

uwaga: pozycje od 2 do 7 wyżej wymienionych załączników należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.

 
Wróć do spisu treści | Wróć do menu głównego